Durante muito tempo, falar em prontuário eletrônico significava pensar, sobretudo, na substituição do papel por uma documentação clínica armazenada digitalmente. Essa função continua importante, mas o registro eletrônico de saúde passou a ocupar um espaço muito mais amplo na assistência.
Segundo Toledo et al. (2021), a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde define esses sistemas como tecnologias capazes de reunir informações sociodemográficas e assistenciais e permitir seu compartilhamento entre instituições de saúde. Esses dados podem ser utilizados na assistência, em pesquisas e estudos epidemiológicos, além de apoiar a tomada de decisão, o planejamento e a implementação de políticas de saúde. (1)
Na prática, isso significa que a informação registrada durante uma consulta pode acompanhar diferentes etapas da jornada do paciente e contribuir para a comunicação entre profissionais. A revisão sistemática realizada pelos autores analisou 1.178 estudos inicialmente identificados e incluiu 42 trabalhos. Entre os achados, pesquisas apontaram o prontuário eletrônico como ferramenta de integração das equipes, compartilhamento de informações e apoio ao diagnóstico e à elaboração de planos terapêuticos. Alguns estudos também identificaram mudanças nas práticas assistenciais após sua adoção.
É nesse contexto que aparece o EHR, sigla para Electronic Health Record, conceito relacionado ao registro eletrônico longitudinal das informações de saúde. Para o médico, compreender seu funcionamento deixou de ser um assunto restrito a hospitais informatizados ou profissionais que trabalham diretamente com tecnologia.
Do consultório à atenção básica, passando por clínicas e hospitais, esses sistemas interferem na forma como informações são registradas, acessadas e compartilhadas e, cada vez mais, na maneira como ferramentas digitais apoiam decisões clínicas.
Por isso, entender o EHR também significa compreender como a digitalização está alterando o cotidiano do cuidado. Continue a leitura para saber mais!
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O que é EHR e como funciona o registro eletrônico de saúde?
Imagine um paciente que chega ao pronto atendimento com dor no peito. O médico que o recebe nunca o viu antes, mas precisa saber rapidamente se ele tem doenças crônicas, quais medicamentos utiliza, se possui alergias e quais exames já realizou. Dias depois, esse mesmo paciente pode procurar um cardiologista, fazer novos exames e retornar ao acompanhamento clínico. Em cada etapa, novas informações são produzidas. É justamente nesse percurso que o EHR ganha importância.
A sigla vem de Electronic Health Record, ou registro eletrônico de saúde, em português. Em termos simples, trata-se de um sistema digital que reúne informações sobre a saúde do paciente ao longo do tempo. Podem fazer parte desse histórico diagnósticos, medicamentos, alergias, resultados de exames, procedimentos, evoluções clínicas e outras informações relevantes para o cuidado.
O conceito também envolve a possibilidade de essas informações acompanharem o paciente. Conforme apresentado por Toledo et al., o registro eletrônico de saúde reúne dados sociodemográficos e assistenciais e permite o compartilhamento de informações entre instituições de saúde. Assim, os dados podem servir à assistência, a estudos epidemiológicos e científicos, ao planejamento e ao apoio à tomada de decisão. (2)
Na prática, um EHR bem integrado ajuda a construir uma visão longitudinal da saúde. Em vez de cada consulta produzir um conjunto isolado de informações, o histórico contribui para que diferentes profissionais compreendam o que aconteceu antes, o que está sendo feito agora e quais decisões precisam ser tomadas a seguir.
Os termos são próximos, mas podem representar conceitos diferentes.
EMR, sigla de Electronic Medical Record, costuma designar o registro médico digital mantido dentro de uma organização ou serviço. É a evolução da antiga ficha em papel para um prontuário médico eletrônico, com informações produzidas durante os atendimentos naquele ambiente.
Já o EHR tem uma proposta mais abrangente. O foco está no histórico de saúde longitudinal e na possibilidade de integrar e compartilhar informações entre diferentes pontos do cuidado. Por isso, um EHR pode reunir dados produzidos por diferentes profissionais e serviços ao longo da trajetória do paciente.
No Brasil, prontuário eletrônico, prontuário digital e Prontuário Eletrônico do Paciente são expressões frequentes. No artigo de Toledo et al., por exemplo, o PEP é tratado como um exemplo de sistema de Registro Eletrônico de Saúde. Os próprios autores destacam sua capacidade de consolidar informações relativas aos usuários, agravos e serviços de saúde. (3)
Portanto, as fronteiras terminológicas podem variar conforme a instituição e o sistema utilizado. Para o médico, a distinção mais útil está no alcance: alguns sistemas registram essencialmente o atendimento realizado naquele serviço, enquanto outros procuram construir um histórico integrado e longitudinal da saúde do paciente.
No fim de um plantão, é comum que outro médico assuma um paciente que já passou por avaliação, realizou exames e recebeu as primeiras condutas. Para dar continuidade ao atendimento com segurança, esse profissional precisa encontrar no prontuário eletrônico do paciente informações suficientes para compreender o quadro e saber o que já foi feito.
O prontuário do paciente deve registrar os dados relevantes produzidos durante a assistência. Isso inclui identificação, história clínica, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas, diagnósticos estabelecidos, resultados de exames, prescrições, procedimentos realizados, evolução clínica, orientações, encaminhamentos e demais condutas adotadas.
A qualidade do prontuário médico, porém, depende também da maneira como essas informações são registradas. Um prontuário extenso pode continuar sendo pouco útil se houver informações vagas, fragmentadas ou difíceis de compreender. O registro precisa permitir que outros profissionais reconstruam o raciocínio clínico e acompanhem a evolução do paciente.
Também é importante manter a ordem cronológica dos acontecimentos. Data e horário ajudam a estabelecer quando determinada avaliação foi realizada, quando uma conduta mudou ou como o quadro evoluiu. Em um registro eletrônico do paciente, a rastreabilidade permite ainda identificar quem realizou cada anotação.
Um bom registro contribui, portanto, para a continuidade assistencial. Pense novamente na troca de plantão: o profissional que assume o caso não deveria precisar reconstruir toda a história a partir de informações dispersas ou depender exclusivamente de uma explicação verbal. O prontuário funciona como parte da comunicação entre aqueles que participam do cuidado.
Cada profissional responde pelas informações que registra no prontuário médico durante a assistência. Por isso, uma anotação deve estar vinculada à identificação de quem a realizou, preservando sua autoria, data e horário.
No prontuário eletrônico médico, essa identificação costuma ocorrer por meio das credenciais individuais de acesso ao sistema. Compartilhar senhas ou utilizar o acesso de outro profissional compromete a rastreabilidade, já que o sistema pode atribuir uma ação a alguém que não a realizou.
Também é necessário preservar a integridade das informações. Eventuais correções precisam manter a possibilidade de identificar o registro original e sua alteração, conforme os recursos e as regras aplicáveis ao sistema utilizado. Apagar ou modificar silenciosamente uma informação pode comprometer a compreensão da sequência assistencial.
O prontuário do paciente tem valor clínico, ético e documental. Registrar adequadamente uma consulta significa deixar claro o que foi observado, avaliado e decidido naquele momento. Para o médico que atenderá o paciente depois, esse histórico pode ser tão importante quanto a informação disponível diante dele durante a própria consulta.
Um paciente retorna ao consultório seis meses depois. Nesse intervalo, realizou exames, iniciou um novo medicamento e passou por atendimento com outro profissional. Ter essas informações organizadas e acessíveis pode fazer diferença tanto no tempo da consulta quanto na compreensão do caso.
Essa é uma das principais vantagens do prontuário eletrônico: reunir o histórico clínico de forma estruturada e facilitar sua consulta ao longo do acompanhamento. Em vez de depender de documentos dispersos, o médico pode acessar registros anteriores, observar a evolução do quadro e comparar informações produzidas em diferentes momentos.
Um sistema de prontuário eletrônico também pode integrar diferentes recursos utilizados na assistência. Dependendo da estrutura disponível, resultados de exames, prescrições, laudos, encaminhamentos e outros documentos podem ser associados ao histórico do paciente. Essa integração reduz a fragmentação das informações e pode evitar registros desnecessariamente duplicados.
Para o paciente, o benefício aparece principalmente na continuidade do cuidado. Um prontuário digital bem organizado permite que informações relevantes permaneçam disponíveis ao longo do acompanhamento, inclusive quando diferentes profissionais participam da assistência. Na prática, a saúde digital favorece uma visão mais longitudinal do paciente, considerando seu histórico em vez de tratar cada encontro como um episódio isolado.
A tecnologia, entretanto, depende da qualidade dos dados inseridos e da maneira como os sistemas são utilizados. Digitalizar informações incompletas ou desorganizadas apenas transfere antigos problemas para uma nova plataforma.
Pense em uma situação comum: antes de prescrever um medicamento, o médico consulta o prontuário do paciente e identifica uma alergia registrada em um atendimento anterior. Em outro caso, encontra uma medicação de uso contínuo que precisa ser considerada antes de definir uma nova conduta.
O prontuário eletrônico pode apoiar a segurança justamente ao tornar informações clínicas relevantes mais acessíveis. Histórico de alergias, medicamentos utilizados, diagnósticos prévios, resultados de exames e procedimentos anteriores ajudam o profissional a contextualizar a decisão que está tomando naquele momento.
A possibilidade de acompanhar condutas anteriores também favorece a continuidade assistencial. O médico consegue verificar o que já foi investigado, quais tratamentos foram adotados e como o paciente respondeu, reduzindo decisões baseadas em informações fragmentadas.
Alguns recursos de saúde digital podem ampliar esse apoio com alertas, integração de dados e mecanismos de suporte à decisão clínica. Ainda assim, o sistema não substitui a avaliação profissional nem elimina a possibilidade de erro. Informações desatualizadas, registros incorretos e alertas ignorados também representam riscos. A segurança depende da combinação entre tecnologia adequada, dados confiáveis e uso responsável pelo profissional.
Uma consulta reúne informações sobre diagnósticos, exames, medicamentos, histórico familiar e outras condições pessoais. Pela LGPD na saúde, informações referentes à saúde são classificadas como dados pessoais sensíveis e recebem proteção específica. Para o médico, essa proteção se soma ao dever ético de preservar o sigilo profissional.
Na rotina, a segurança de dados na saúde começa em situações simples. Deixar um prontuário aberto ao sair da sala, compartilhar uma senha com um colega ou enviar informações clínicas por um canal inadequado expõe dados que deveriam permanecer protegidos.
O Código de Ética Médica estabelece o dever de preservar o sigilo das informações conhecidas durante o exercício profissional e restringe o acesso ao prontuário por pessoas não obrigadas ao sigilo quando o documento está sob responsabilidade médica. Por isso, LGPD e prontuário médico precisam ser entendidos também como questões da prática clínica, e não apenas como atribuições dos setores jurídico e de tecnologia. (4)
O prontuário eletrônico do paciente não deve ficar disponível indiscriminadamente a todos que trabalham em uma instituição. O acesso precisa estar relacionado às atribuições profissionais e à finalidade assistencial.
Na prática, os sistemas estabelecem diferentes perfis e permissões de acesso. A rastreabilidade também assume papel importante ao registrar quem consultou, inseriu ou alterou determinada informação. O próprio paciente tem direito de acessar seu prontuário médico e solicitar cópia. Já o fornecimento de informações a terceiros depende das hipóteses previstas nas normas aplicáveis, como autorização do paciente e determinadas situações legais ou judiciais.
O cuidado também vale diante de solicitações feitas por outros profissionais. A condição de médico, isoladamente, não garante acesso irrestrito às informações clínicas de qualquer paciente. Sigilo, finalidade e autorização continuam orientando o tratamento desses dados.
A proteção do prontuário digital depende da infraestrutura da instituição e do comportamento de quem utiliza o sistema. Credenciais individuais, bloqueio da tela ao se afastar do computador, respeito aos níveis de acesso e uso dos canais institucionais reduzem exposições desnecessárias.
Os sistemas também devem contar com mecanismos de controle de acesso, preservação da integridade, recuperação e rastreabilidade das informações. Backups e protocolos para incidentes de segurança complementam essa proteção.
O cuidado continua fora do ambiente institucional. Fotografar telas, armazenar documentos em dispositivos pessoais ou inserir dados de saúde em ferramentas externas cria novos pontos de exposição. Quanto mais simples se torna acessar e compartilhar informações, maior é a atenção exigida do profissional sobre onde, como e com quem esses dados circulam.
Um paciente faz acompanhamento com um especialista, realiza exames em um laboratório, passa pelo pronto atendimento durante uma intercorrência e, meses depois, é internado em outro hospital. Ao longo desse percurso, diferentes serviços produzem informações relevantes sobre sua saúde. O desafio está em fazer com que esses dados circulem de forma organizada, segura e compreensível entre os sistemas envolvidos.
É aí que entra a interoperabilidade na saúde. O conceito se refere à capacidade de diferentes sistemas trocarem informações e utilizarem os dados recebidos de maneira adequada. No contexto da saúde digital, isso significa evitar que cada instituição funcione como uma ilha de informações.
A interoperabilidade está diretamente relacionada ao EHR. Um registro eletrônico de saúde com informações integradas oferece uma visão mais longitudinal da trajetória do paciente. Assim, resultados de exames, diagnósticos, medicamentos, alergias e atendimentos anteriores ficam menos dependentes de registros isolados em cada estabelecimento.
Para o médico, essa integração favorece a continuidade assistencial. Imagine que o paciente do exemplo chegue inconsciente ao hospital. O acesso seguro a informações produzidas anteriormente traz elementos relevantes para a avaliação clínica, reduz a dependência da memória do paciente ou de familiares e evita a repetição desnecessária de parte da investigação.
Na prática, a interoperabilidade na saúde enfrenta uma dificuldade básica: hospitais, clínicas, laboratórios e serviços públicos utilizam diferentes tecnologias. Um sistema de prontuário eletrônico desenvolvido para determinada instituição nem sempre organiza ou estrutura os dados da mesma maneira que outro.
Também existem diferenças nos padrões adotados para identificar, registrar e compartilhar informações. Para que dois sistemas se entendam, não basta estabelecer uma conexão entre eles. É necessário que exista uma linguagem comum para que, por exemplo, um diagnóstico, um medicamento ou um resultado laboratorial tenha o mesmo significado nos dois ambientes.
Infraestrutura, custos de integração, sistemas antigos, governança dos dados e requisitos de segurança acrescentam outras camadas ao problema. Quanto maior a circulação de informações entre instituições, maior também é a necessidade de definir quem acessa os dados, em que circunstâncias e com quais mecanismos de proteção.
Por isso, pensar em um sistema EHR vai além de digitalizar o prontuário. O avanço está na construção de um ecossistema em que informações clínicas acompanhem a trajetória assistencial de forma estruturada, segura e útil. Para o médico, interoperabilidade significa ter acesso a um histórico mais completo justamente quando uma decisão clínica precisa ser tomada.
A inteligência artificial já começa a alterar uma das tarefas mais presentes na rotina médica: registrar, localizar e organizar informações clínicas. Integrada ao EHR, a tecnologia auxilia na síntese de históricos extensos, elaboração de notas, organização de dados e identificação de informações relevantes para o atendimento.
Esse movimento já aparece na prática. Em levantamento da American Medical Association de 2026, 28% dos médicos entrevistados relataram uso de IA para documentação de prontuários ou notas de consultas e outros 28% para geração de resumos de prontuários. A tendência faz parte de uma transformação digital na saúde que aproxima a IA dos fluxos cotidianos de atendimento. (5)
A aplicação também alcança sistemas de apoio à decisão, identificação de padrões em grandes volumes de dados e automatização de atividades administrativas. O princípio, porém, permanece o mesmo: a tecnologia auxilia o trabalho clínico, enquanto avaliação, interpretação e decisão continuam sob supervisão profissional.
Uma das aplicações que mais avançam na saúde digital é a chamada ambient clinical intelligence. Durante a consulta, sistemas de IA captam a conversa entre médico e paciente, realizam a transcrição e geram uma proposta de nota clínica para inclusão no prontuário eletrônico.
Isso reduz parte do trabalho manual de documentação e deixa o médico mais disponível para a interação com o paciente. A nota gerada, entretanto, deve ser tratada como um rascunho. A recomendação é que o profissional revise e aprove o conteúdo produzido pela IA antes de sua incorporação definitiva ao EHR.
Uma transcrição aparentemente convincente também contém riscos. A IA apresenta erros, omissões e alucinações, além de vieses relacionados aos dados e modelos utilizados. Além disso, os sistemas de documentação por voz ainda enfrentam dificuldades diante de determinados sotaques e padrões de fala, por exemplo.
Há também uma questão de segurança de dados na saúde. Informações inseridas em ferramentas externas envolvem dados sensíveis e exigem atenção à privacidade, às regras institucionais e à LGPD na saúde. Usar uma ferramenta de IA disponível na internet sem verificar como ela armazena ou processa as informações clínicas cria riscos adicionais.
O prontuário eletrônico caminha para assumir um papel cada vez mais integrado na jornada assistencial. Interoperabilidade na saúde, IA e sistemas capazes de organizar grandes volumes de informações aproximam o EHR de uma infraestrutura ativa da saúde digital, em vez de um simples local para armazenar registros.
Para o médico, essa evolução também exige atualização. Saber utilizar essas tecnologias envolve compreender seus limites, conferir informações e reconhecer situações em que a decisão exige julgamento clínico. Quanto mais sofisticados se tornam os sistemas, maior é a importância de profissionais preparados para avaliar criticamente aquilo que aparece na tela.
Embora cada sistema de prontuário eletrônico tenha sua própria interface, alguns cuidados ajudam a manter o registro organizado, seguro e útil para os próximos atendimentos.
Veja um passo a passo:
O prontuário eletrônico ganha valor quando o registro realizado hoje também ajuda no atendimento de amanhã. Uma boa prática é reler a evolução imaginando que outro médico assumirá aquele paciente no próximo plantão: as informações registradas são suficientes para entender o quadro, o que já foi feito e qual é a conduta planejada?
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(1 ) (2) (3) TOLEDO, Patrícia Pássaro da Silva; SANTOS, Elizabeth Moreira dos; CARDOSO, Gisela Cordeiro Pereira; ABREU, Dolores Maria Franco de; OLIVEIRA, Alexandre Barbosa de. Prontuário Eletrônico: uma revisão sistemática de implementação sob as diretrizes da Política Nacional de Humanização. Ciência & Saúde Coletiva, n. 26, v. 6, jun. 2021. Disponível em: < https://www.scielo.br/j/csc/a/6V8wyd45cgZQ3ZjXBWXSpry/?lang=pt>. Acesso em: 15 set. 2026.
(4) CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica: Resolução CFM nº 1.931/2009: Capítulo IX – Sigilo profissional. Portal Médico, Brasília, DF, [s. d.]. Disponível em: < https://portal.cfm.org.br/etica-medica/codigo-2010/codigo-de-etica-medica-res-1931-2009-capitulo-ix-sigilo-profissional?u>. Acesso em: 15 set. 2026.
(5) AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION. 2026 physician survey on augmented intelligence. Chicago: American Medical Association, 2026. Disponível em:< https://www.ama-assn.org/practice-management/digital-health/physician-survey-augmented-intelligence>. Acesso em: 15 set. 2026.
EHR é a sigla para Electronic Health Record, ou registro eletrônico de saúde. O sistema reúne informações clínicas do paciente ao longo do tempo, como diagnósticos, medicamentos, alergias, exames, procedimentos e evoluções.
Os conceitos são próximos, mas o EHR costuma ter alcance mais amplo, com foco no histórico longitudinal e na integração de informações entre diferentes serviços. O prontuário eletrônico também é usado no Brasil para designar o registro digital realizado em uma instituição ou sistema específico.
O registro deve reunir informações relevantes para a assistência, como identificação do paciente, anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas, diagnósticos, prescrições, exames, procedimentos, evolução clínica, orientações e encaminhamentos.
O acesso deve respeitar as atribuições profissionais, a finalidade assistencial, o sigilo médico e as regras de proteção de dados. O paciente também tem direito de acessar seu prontuário e solicitar cópia.
Interoperabilidade na saúde é a capacidade de diferentes sistemas trocarem e utilizarem informações de forma estruturada. Isso favorece a continuidade do cuidado quando o paciente circula por consultórios, laboratórios, hospitais e outros serviços.
A IA já auxilia na organização e síntese de informações, geração de notas clínicas, documentação de consultas e automatização de tarefas. O conteúdo gerado exige revisão médica antes de ser incorporado ao prontuário, especialmente diante de riscos como erros, omissões, vieses e alucinações.