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Os miomas uterinos estão entre as alterações ginecológicas mais frequentes na prática clínica e podem afetar milhões de mulheres ao longo da vida.
Embora muitos casos sejam assintomáticos, essas lesões podem estar associadas a sangramento uterino anormal, dor pélvica, infertilidade e sintomas compressivos.
Nesse cenário, compreender a localização dos miomas dentro do útero é fundamental para interpretar os sintomas e definir a melhor estratégia terapêutica.
Para isso, duas ferramentas ganharam destaque na ginecologia moderna: a classificação FIGO dos leiomiomas e o sistema PALM-COEIN para investigação do sangramento uterino anormal.
A seguir, entenda como essas classificações são aplicadas na prática clínica.
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Miomas uterinos: o que são e os sintomas que causam
Os miomas uterinos, também chamados de leiomiomas, são tumores benignos originados das células musculares lisas do útero.
Trata-se de uma das condições ginecológicas mais frequentes na prática clínica e de uma das principais causas de sangramento uterino anormal em mulheres em idade reprodutiva.
Segundo Helena Von Eye Corleta, Eunice Beatriz Martin Chaves, Edison Capp e Marcelle Jaeger Anzolch, no capítulo “Miomatose Uterina”, publicado na obra Rotinas em Ginecologia (Artmed, 2023) estudos de rastreamento ultrassonográfico identificam miomas em cerca de 51% das mulheres antes da menopausa, podendo atingir até 80% das mulheres negras e 70% das mulheres brancas ao longo da vida.
Uma doença comum na prática ginecológica
A miomatose uterina é uma doença hormônio-dependente.
O desenvolvimento e o crescimento dos miomas estão relacionados à ação do estrogênio e da progesterona.
Inclusive, isso explica por que essas lesões são mais comuns durante a fase reprodutiva, podendo aumentar de tamanho na gestação e regredir após a menopausa.
Entre os principais fatores de risco para miomatose destacam-se:
Síndromes genéticas específicas;
Menarca precoce;
História familiar;
Nuliparidade;
Obesidade; e
Etnia negra.
Quando o mioma se torna um problema clínico
Embora muitos miomas uterinos sejam assintomáticos, alguns podem causar sintomas importantes e impactar significativamente a qualidade de vida.
Os principais incluem:
Compressão vesical ou intestinal;
Sangramento uterino anormal;
Sensação de peso abdominal;
Abortamento recorrente;
Dismenorreia;
Infertilidade;
Dor pélvica.
O tipo de sintoma costuma depender diretamente da localização do mioma, motivo pelo qual a classificação FIGO tornou-se uma ferramenta fundamental na prática ginecológica.
Como o sistema FIGO PALM-COEINorganiza as causas do sangramento uterino anormal
Uma das maiores contribuições da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é o sistema PALM-COEIN, utilizado para padronizar a investigação do sangramento uterino anormal.
A classificação foi apresentada por Malcolm G. Munro e colaboradores no artigo FIGO Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nongravid Women of Reproductive Age, publicado em 2011 no International Journal of Gynecology & Obstetrics.
O sistema divide as causas em dois grupos:
PALM – causas estruturais
As letras PALM representam alterações anatômicas identificáveis por exames de imagem ou anatomopatológicos:
P: pólipo;
A: adenomiose;
L: leiomioma;
M: malignidade e hiperplasia.
Nesse contexto, os miomas uterinos aparecem como uma das principais causas estruturais de sangramento uterino anormal.
COEIN: causas não estruturais
As letras COEIN contemplam:
C: coagulopatias;
O: distúrbios ovulatórios;
E: alterações endometriais;
I: causas iatrogênicas;
N: não classificadas.
Na prática clínica, o sistema PALM-COEIN ajuda o médico a organizar o raciocínio diagnóstico e direcionar a investigação de forma mais eficiente.
O papel da classificação FIGO na avaliação da miomatose uterina
Embora o sistema PALM-COEIN identifique o leiomioma como uma possível causa do sangramento, ele não descreve onde o tumor está localizado.
Para preencher essa lacuna, a FIGO desenvolveu uma classificação específica para os miomas uterinos.
Essa classificação considera a relação do nódulo com:
O endométrio;
O miométrio; e
A serosa uterina.
A localização influencia diretamente os sintomas, o potencial impacto sobre a fertilidade e a escolha do tratamento.
Dentro desse contexto, os miomas, segundo a FIGO, classificam-se da seguinte forma:
Miomas submucosos
Os miomas submucosos são aqueles que se projetam em direção à cavidade uterina.
Tipo 0
Localizado completamente dentro da cavidade uterina e conectado ao endométrio por um pedículo.
Tipo 1
Possui menos de 50% do seu volume inserido no miométrio.
Tipo 2
Possui mais de 50% do volume dentro do miométrio.
Esses são os tipos mais associados ao sangramento uterino anormal, infertilidade e abortamento.
Tipo 3
O mioma toca o endométrio, mas não deforma a cavidade uterina.
Apesar de não ser propriamente submucoso, estudos demonstram que ele também pode interferir na fertilidade e contribuir para sintomas hemorrágicos.
Tipo 4
É o chamado mioma intramural puro.
Encontra-se completamente envolvido pelo miométrio, sem contato com o endométrio ou com a superfície externa do útero.
Dependendo do tamanho, pode estar associado a aumento do fluxo menstrual e dor pélvica.
Miomas subserosos
Projetam-se para a superfície externa do útero.
Tipo 5
Mais de 50% do nódulo permanece dentro do miométrio.
Tipo 6
Menos de 50% encontra-se dentro do miométrio.
Tipo 7
Mioma pediculado localizado na superfície uterina.
Esses tipos costumam provocar sintomas compressivos, como aumento da frequência urinária e desconforto abdominal.
Tipo 8
Inclui miomas cervicais e outras localizações menos comuns, como os chamados miomas parasitas.
Miomas híbridos
Alguns tumores apresentam contato simultâneo com o endométrio e a serosa.
Nesses casos, a FIGO utiliza classificações combinadas, como:
Tipo 2-5;
Tipo 3-5.
Essa descrição fornece informações mais precisas para o planejamento terapêutico.
Saiba como a localização influencia os sintomas da miomatose
A relação entre localização e sintomatologia é um dos principais motivos para a utilização da classificação FIGO.
Entenda:
Sangramento uterino anormal
Os miomas com contato endometrial apresentam maior probabilidade de causar sangramento excessivo.
Por isso, os tipos 0, 1, 2 e parte dos tipos 3 estão frequentemente relacionados a menorragia e anemia.
Sintomas compressivos
Os miomas subserosos tendem a crescer em direção à cavidade abdominal.
Dependendo do tamanho, podem comprimir estruturas vizinhas e provocar:
Polaciúria;
Constipação;
Distensão abdominal; e
Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Fertilidade
A localização também interfere na capacidade reprodutiva.
Os miomas submucosos apresentam associação consistente com redução das taxas de implantação embrionária, gravidez clínica e nascidos vivos.
Já os miomas intramurais maiores podem afetar a fertilidade em alguns casos, enquanto os subserosos parecem exercer impacto mínimo sobre a reprodução.
O papel da ultrassonografia no diagnóstico de miomas uterinos
A ultrassonografia é o principal exame para investigação da miomatose uterina.
Entre suas vantagens estão:
Alta sensibilidade diagnóstica;
Ampla disponibilidade;
Ausência de radiação; e
Baixo custo.
Além de identificar os nódulos, o exame permite determinar:
Relação com a cavidade uterina;
Número de miomas;
Classificação FIGO;
Dimensões; e
Localização.
Além disso, quando existe suspeita de comprometimento da cavidade endometrial, a histerossonografia pode aumentar significativamente a precisão diagnóstica.
Situações em que a ressonância magnética é necessária
Embora não seja um exame de rotina, a ressonância magnética pode ser extremamente útil em situações específicas.
Ela costuma ser indicada para:
Diferenciação entre miomatose uterina e adenomiose;
Avaliação prévia à embolização uterina;
Planejamento cirúrgico complexo;
Úteros muito volumosos; e
Múltiplos miomas.
A ressonância também fornece informações detalhadas sobre vascularização e características teciduais dos tumores.
Como a classificação orienta o tratamento
O tratamento da miomatose uterina deve ser individualizado.
A escolha depende de fatores como:
Localização segundo a FIGO;
Intensidade dos sintomas;
Número de miomas;
Desejo reprodutivo; e
Idade da paciente.
Entre as opções de tratamento disponíveis estão:
Sistema intrauterino com levonorgestrel;
Embolização das artérias uterinas;
Tratamento hormonal;
Ácido tranexâmico;
Análogos de GnRH;
Miomectomia;
Histerectomia.
Nos miomas submucosos, especialmente tipos 0 e 1, a miomectomia histeroscópica costuma ser a abordagem preferencial.
Já os miomas intramurais e subserosos podem demandar técnicas laparoscópicas ou laparotômicas.
A importância da classificação para uma abordagem mais precisa
A avaliação dos miomas uterinos evoluiu significativamente nas últimas décadas.
Atualmente, a combinação entre o sistema PALM-COEIN e a classificação FIGO permite compreender não apenas a causa do sangramento uterino anormal, mas também o impacto clínico de cada lesão.
Na prática, conhecer a localização dos nódulos ajuda a prever sintomas, estimar repercussões sobre a fertilidade e selecionar a melhor estratégia terapêutica.
Por isso, a correta caracterização da miomatose e da miomatose uterina por meio da ultrassonografia permanece um dos pilares da ginecologia moderna.
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